Esta mañana fría de enero, el cielo alto, aunque algo nublado, la luz diáfana, salgo a caminar. No voy sin rumbo, que hoy me toca ir al hospital a hacerme un chequeo de esos que son como la ITV para los humanos. Si me dan el visto bueno, podré seguir circulando aún un tiempo. Antes de salir de casa, he participado en un pequeño intercambio de opiniones sobre MUFACE. Los que mantienen esta conversación están muy bien informados, pero yo me permito hacer una pequeña excursión por la historia, porque esto, al igual que todo, tiene su historia. Pero ahora se trata sobre todo de pasar el examen. Con siete días de antelación me han tomado pruebas de sangre y orina y ahora sabré los resultados. Según voy andando, la poderosa imagen del gran hospital provincial y universitario, con su bloque central y todas sus clínicas ambulatorias dispersas por este gran recinto, que está a punto de ser reemplazado por otro más moderno, cuya construcción, por cierto, todavía está en estado de planificación. Es un edificio imponente, es el más grande de Lund de todas las categorías. Es el templo de la salud.

Tengo hora reservada, y me voy directo a la recepción, pago 200 coronas, que son 23 euros y me siento en un cómodo sillón en la sala de espera. Al rato, viene mi médica a recibirme. Ella es catedrática de endocrinología y me conoce (conoce mi expediente, claro). Me saluda sonriente y me invita a pasar a su despacho. Tenemos una agradable conversación, al final de la cual me da, lo que yo considero ser la absolución. Puedo irme tranquilo. Salgo contento y me pongo a echar cuentas de cuanto me habría costado este proceso si tuviese que haber pagado todo de mi bolsillo y llego a la cantidad de 600 euros, 5 000 coronas suecas. Claro que, yo ya esto lo he pagado con creces antes, ¿o no?

La sanidad, ese bien común que representa el conjunto de servicios, instituciones y políticas diseñados para proteger, mejorar y restaurar la salud de las personas. Es un sistema que abarca desde la promoción de la salud hasta la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades o lesiones. A este bien común dedicó España el 1,44% de su presupuesto a Sanidad, con lo que el gasto español en sanidad fue de 6.606 miles de euros, que es el 6,9% de su PIB, mientras Suecia dedicó el 11 % de su PIB a este puesto presupuestario. Las autoridades públicas, en Suecia principalmente las regiones, financiaron el 86 % del gasto total, mientras que los hogares, a través de cuotas de pacientes y otras tarifas, representaron el 13 %. Estas cifras no dicen nada sobre la eficiencia de los sistemas, ya que España se haya a la cabeza cuando se trata de la eficiencia de los sistemas de sanidad y la esperanza de vida, según World Economic Forum.[1]

La necesidad subjetiva de sanidad es infinita. Es imposible llegar a saciar la demanda, porque siempre nos parece escasa la oferta en sanidad. Como todos los bienes apetecibles o muy demandados, se puede regular su distribución por medio del precio o de las cuotas u otras reglas de accesibilidad para no crear escenarios de injusticia. Es necesario, por tanto, regular y priorizar, para que los que necesiten cuidados médicos, puedan recibirlos según la urgencia o necesidad. La realidad es que, a medida de que hay más tratamientos para más enfermedades, va creciendo la presión sobre el sistema sanitario. Miremos por el espejo retrovisor de la historia.

Todo empezó…Bueno no sabemos con exactitud cómo empezó esto de la sanidad, pero podemos estar seguros que es tan antiguo como la humanidad. Los arqueólogos han encontrado rastros de entablillado de fracturas y hasta trepanaciones hechos miles de años atrás. Es fácil constatar que los mayores cuidados los recibieron las élites, al menos hasta llegar a la modernidad. Para no dilatar el relato demasiado, podemos empezar en la edad media, cuando la medicina se enseñaba ya en universidades europeas como Padua, Montpellier y Bolonia. En Bolonia sabemos que tenían siete libros en su biblioteca en tiempo de su fundación, en el siglo XI. La formación médica incluía textos clásicos de Hipócrates, Galeno, Al-Razi  y Avicena, pero empezaban a surgir ideas nuevas gracias al redescubrimiento de la anatomía humana. Los tratamientos se basaban en la teoría de los humores según Hipócrates: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. Se hacían sangrías y purgas para equilibrar los humores, ya que el equilibrio de los humores se consideraba primordial y necesario para la salud. Enfermedades como la peste bubónica fueron devastadoras y se trataban con hierbas y cataplasmas, sin eficacia real.

Durante gran parte de la Edad Media, aproximadamente del siglo V al siglo XV, la esperanza de vida en toda Europa era baja, en relación a la actualidad, oscilando entre los 30 y 40 años. Sin embargo, esta cifra es engañosa, ya que se veía muy influenciada por una alta mortalidad infantil. Si una persona sobrevivía a la infancia, su esperanza de vida aumentaba considerablemente, aunque pocos llegaban a los 70 años. En muchas comunidades medievales, aproximadamente un tercio de los niños morían antes de los 5 años debido a enfermedades infecciosas, desnutrición y falta de atención médica adecuada. Esto reducía drásticamente la media de esperanza de vida. Las principales causas de muerte eran las enfermedades infecciosas como la peste bubónica, tifoidea, difteria, sarampión etc. Todo esto sumado a las guerras y hambrunas causaba pérdidas humanas considerables.

El Renacimiento fue el período de la historia de la humanidad durante el cual tuvo lugar un despertar de las ciencias y las artes, consideradas como “dormidas” que no siempre olvidadas, durante la Edad Media. La anatomía fue una de esas ciencias, cuya práctica estuvo prohibida durante más de mil años. Leonardo Da Vinci y Andrés Vesalio fueron dos anatomistas que desafiaron esa prohibición, durante el Renacimiento. Da Vinci, como artista inventor y sabio realizó profundos estudios de anatomía, aunque nunca llegó a escribir, un tratado. De su “IL libro dell´Anatomia”, existen solo bosquejos y partes del mismo, la mayor parte de su trabajo anatómico se ha perdido. Vesalio cambió la anatomía para siempre e inauguró una nueva era para la medicina con su “De humani corporis fabrica”, publicado en 1543. Este tratado revolucionó la anatomía con estudios basados en disecciones humanas.

Paracelso introdujo con sus trabajos ideas químicas en la medicina, reemplazando parcialmente las teorías humoralistas. Ya en el siglo XVIII los estudios médicos empiezan a incluir experimentación y observación clínica. Se crean hospitales escuela en ciudades como Edimburgo y París y empiezan a aparecer medicamentos a base de compuestos químicos, como el mercurio para tratar la sífilis, aunque con efectos tóxicos, pero es una forma de comenzar a analizar los efectos de diferentes componentes químicos.

Hospitales como conocemos hoy no había ni en la antigüedad ni en la edad media. Se llamaban hospitales a centros para cobijo de pobres y viajeros, en que los monjes comenzaron a dar algunas atenciones paliativas. Los hospitales eran lugares sucios, y la mortalidad en estos establecimientos era alta debido a la falta de higiene y el desconocimiento sobre las enfermedades. En el siglo XVI, los hospitales se empezaron a reorganizar, y algunos comenzaron a especializarse en el tratamiento de enfermedades contagiosas, en lugar de ser solo lugares de albergue. En España encontramos el Hospital de Antezana, fundado en 1483 en Alcalá de Henares que contaba con el primer cuerpo de enfermeras. En 1540, se fundó el Hospital Real de Londres, uno de los primeros en enfocarse en la atención médica de calidad. Durante este período, se comenzaron a implementar algunas reformas en los hospitales, como la mejora de la higiene, la creación de espacios separados para enfermos de diversas enfermedades para evitar la propagación de infecciones y la formación de médicos en universidades, profesionalizando la medicina.

En el siglo XVIII se fundaron los primeros hospitales modernos de Europa, como el primer hospital moderno de Suecia, “Serafimerlasarettet”, que fue inaugurado el 30 de octubre de 1752, los hospitales de Cádiz y Burgos a poco de ser fundada la Real Academia de Medicina en 1734, y el Hospital de San Carlos en Madrid, inaugurado en 1787, que fue un centro clave en el avance de la medicina en España durante el siglo XVIII. Su construcción y equipamiento con las últimas tecnologías médicas ayudaron a impulsar el avance de la medicina en España. Además, el hospital fue un centro de investigación y formación médica y contó con algunos de los médicos más importantes de la época, como Juan de Vergara y de la Isla. La cirugía fue avanzando lentamente, pero se realizaba sin anestesia ni antisepsia, lo que llevaba a altas tasas de mortalidad.

Al comenzar el siglo XIX ya empezamos a vislumbrar lo que será la gran revolución médica, que según mi forma de ver comienza en 1796 con el desarrollo de la primera vacuna contra la viruela, por Edward Jenner, que marca el inicio de la inmunología. Al mismo tiempo, se van mejorando las condiciones sanitarias en los hospitales y los estudios médicos se profesionalizan; estableciendo estándares y licencias para ejercer.

Todo esto ocurre a la vez que la revolución industrial se extiende por Europa y el mundo y las ciudades comienzan a llenarse con los que se ven obligados a dejar el campo, cada vez más mecanizado. Las universidades se llenan de jóvenes pertenecientes a las crecientes clases medias, y ahora disponen de medios más sofisticados. Las grandes novedades dentro de la medicina y la cirugía vendrán de la mano del progreso económico. La patología moderna se desarrolla gracias a investigaciones microscópicas, porque las nuevas herramientas permiten construir microscopios sofisticados.

Viajando por el mundo, los europeos encontraron medios, pero también necesidades que urgían tratamientos efectivos. En los Andes, encontraron los españoles la quinina en la corteza del quino, que contiene quinina, era conocida por sus propiedades curativas por los pobladores andinos, pero no se incorporó como fármaco en Europa hasta que no fueron descubiertas sus propiedades antimaláricas. Curiosamente fueron los europeos los que llevaron la malaria a América. Hasta hace menos de cien años, la malaria era endémica en el norte de Suecia y en España, no llegó a ser erradicada hasta el 1964. En el Colegio San Pablo de Lima, Virreinato del Perú, fundado por los jesuitas en 1568 se creó el laboratorio farmacéutico que difundió por toda Europa la quinina, que empezó a exportarse en 1631 y que llegó a ser conocida como la corteza jesuita en toda Europa, lo que hacía que se viese con reticencia en los países protestantes. La forma de la quinina más eficaz en el tratamiento de la malaria fue encontrada por Charles Marie de La Condamine en 1737 la quinina se aisló por los investigadores franceses Pierre Joseph Pelletier y Joseph Bienaimé Caventou, justo a tiempo para proteger las expediciones europeas al resto del mundo.

A partir de ahí, los inventos y descubrimientos en el campo de la medicina comenzaron a cambiar la misma idea de la enfermedad y la curación. Tras los trabajos de Louis Pasteur en 1857 sobre los microorganismos y la fermentación,en los que demostró que la fermentación es un proceso biológico causado por microorganismos vivos, no un proceso químico espontáneo como se pensaba, Joseph Lister llevó a cabo su trabajo principal sobre los antisépticos entre las décadas de 1860 y 1870. El trabajo de Lister marcó el inicio de una nueva era en la medicina, donde la higiene y la antisepsia se convirtieron en pilares fundamentales de la práctica quirúrgica. Pero, estos descubrimientos no servirían de mucho, si antes no se hubiera descubierto algo importantísimo para hacer posible las operaciones quirúrgicas, la anestesia. Antes de la anestesia, las cirugías eran extremadamente dolorosas y se realizaban rápidamente para minimizar el sufrimiento del paciente. Los pacientes solían ser atados o sostenidos por asistentes, drogados con alcohol, y el sufrimiento era tan horrible que muchos caían en shock i fallecían a consecuencia de ello.  Con la introducción de los anestésicos, la cirugía se transformó, permitiendo procedimientos más complejos, precisos y menos traumáticos.

Gracias a sus contribuciones, se desarrollaron técnicas más avanzadas, como la asepsia, con la ausencia total de microorganismos, en el siglo XX, que llevaron a la creación de quirófanos estériles y al uso de materiales desechables. Por todo el mundo se empezaron a construir hospitales quirúrgicos donde se podían intervenir dolencias que anteriormente eran intratables. Se empiezan a desarrollar las disciplinas de patología, medicina Interna y la cirugía. Aquí en Lund, el primer hospital quirúrgico se construyo en 1867 y todavía sigue en pie, aunque ahora como sede de la facultad de ciencias sociales. El Hospital General de Madrid y el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en Barcelona, el primero muy antiguo y el segundo construido en 1903, adoptaron las innovaciones.

Inventos como el estetoscopio y la radiografía sumados a descubrimientos como los de Robert Koch, identificando los agentes causantes de la tuberculosis y el cólera, permitieron desarrollar la medicina moderna. Al tiempo, se va formando una nueva educación médica basada en la evidencia, combinando investigación y práctica clínica y la farmacología y la fisiología se integran en el currículo médico, así como nuevas especialidades como cardiología, oncología y genética.

El descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming en 1928, revolucionó el tratamiento de infecciones bacterianas y el descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1921, para tratar la diabetes alargó la vida de millones de afectados por esta carencia. Vacunas contra enfermedades como el tétanos, la poliomielitis y la fiebre amarilla y cirugías complejas gracias a mejores técnicas anestésicas, fueron revolucionando la medicina. Medicamentos para todo tipo de patologías, hipertensión, colesterol, la lista es muy larga, fueron apareciendo y posibilitando el tratamiento de muchas enfermedades. El efecto de estos logros fue un aumento considerable de la esperanza de vida de los europeos y en general de los occidentales, pasando de una esperanza de vida de entre 35 y 40 años a la actual en España y Suecia de entre 80 y 85. Las causas principales de muerte en 1860 eran enfermedades infecciosas como tuberculosis, cólera, y neumonía, sobre todo debido a una mortalidad infantil alta, causada por condiciones sanitarias deficientes, y desnutrición. La ausencia de vacunas y antibióticos, los partos peligrosos debido a infecciones postparto y falta de cuidados obstétricos y el deficiente acceso a agua potable y sistemas de saneamiento eran las causas principales de la muerte en los niños.

Todo esto fue ocurriendo al tiempo que las sociedades fueron urbanizándose, dejando al individuo a merced de si mismo, libre pero también de algún modo huérfano de toda aquella red de seguridad que era la familia, el pueblo, la parroquia. La figura del sacerdote, tan próximo y tan asequible para cualquier consulta, una especie de padre de todos, pater, padre, fader, se diluye. La religión no sirve ya de guía ni consuelo. Salvador o guía de almas ( “Själasörjare”) se les llamaba a los pastores suecos, pero en la ciudad la iglesia ya no era el lugar natural de encuentro, sino las fábricas, los bares, las organizaciones políticas y sindicales. El individuo estaba forzado a elegir a que grupo pertenecer, y algunos quedaban descolgados, sin rumbo, perdidos en la gran urbe. Se empezaron a descubrir enfermedades del alma y en ese contexto, introdujo Sigmund Freud la psicoterapia para tratar trastornos mentales. Se puede decir que el hombre moderno a substituido la sotana del sacerdote por la bata blanca del médico, y que el soma y la psique se conciben como algo susceptible a tratamiento químico o quirúrgico.  

No es nada extraño que la cuestión del ser o no ser de MUFACE genera revuelo en España, porque implica cambios significativos en la estructura del sistema sanitario español y afecta tanto a los derechos de los funcionarios como a la sostenibilidad de la sanidad pública. Es un debate que enfrenta cuestiones de eficiencia, equidad y sostenibilidad económica, y cualquier decisión en este sentido tendrá un impacto político, económico y social profundo. En 2023, MUFACE daba cobertura a más de 1,5 millones de personas. Su integración en el sistema público supondría un incremento notable en la demanda. La desaparición de MUFACE podría obligar a estos trabajadores a depender únicamente de la sanidad pública, como el resto de la población, sin opciones privadas subvencionadas. Los críticos argumentan que MUFACE crea desigualdad, ya que los funcionarios tienen acceso a beneficios que no están disponibles para el resto de la población. Los defensores consideran que este sistema es una forma de compensación por las condiciones laborales y estabilidad del empleo en el sector público. Este debate forma parte de una discusión más amplia sobre cómo modernizar y financiar la sanidad en España, en un contexto de envejecimiento de la población y aumento de los costos sanitarios, como he intentado tratar al comienzo de este relato. Lo más importante es la salud, como se suele decir, ¿o no?

[1] https://www.weforum.org/stories/2016/01/is-your-country-getting-what-it-pays-for-with-healthcare/